Mund- und Gesichtsschmerzen
Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich können als Dauerschmerz oder in Attacken auftreten. Da es viele mögliche Ursachen gibt, ist eine sorgfältige Diagnostik (ärztliche Befragung und Untersuchung) die Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie. Dabei können unterschiedliche ärztliche Fachgebiete beteiligt sein, wie Neurologie, Zahnheilkunde, Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.
Schmerz im Bereich der Mundhöhle
Häufig verursachen Schleimhautentzündungen akute Schmerzen. Hervorgerufen werden sie von oberflächlichen oder tiefen Zahnfleischentzündungen, Entzündungen beim Durchbruch von Weisheitszähnen sowie bakteriell oder durch Viren verursachten Erkrankungen des Zahnfleischs.
Natürlich können auch Zähne schmerzen: Sie reagieren empfindlich auf Temperatur- oder chemische Reize (z.B. Säure), wenn durch einen kariösen Defekt das Dentin (Zahnbein) oder bei freiliegenden Zahnhälsen das Wurzelzement freiliegt. Dies hängt damit zusammen, dass Fortsätze von Dentin-bildenden Zellen sich in Kanälen befinden, die das Dentin durchziehen und mit Nervenfasern in Verbindung stehen, die Schmerzreize weiterleiten. Werden diese durch äußere Einflüsse wie beispielsweise Kälte gereizt, können Schmerzen verursacht werden. Um verstehen zu können, warum die Ursache einiger seltener vorkommender Schmerzen im Bereich der Mundhöhle aus zahnärztlicher Sicht teilweise nur schwer erkannt werden könnte, sollen zunächst die häufigsten und typischen Schmerzursachen betrachtet werden:
Zahnmarkentzündung (Pulpitis )
Schmerzen werden häufig durch eine Entzündung im Bereich des Nerven- und Gefäßgeflechts verursacht, das als Zahnmark (Pulpa) bezeichnet wird. Die häufigste Ursache hierfür ist eine Reizung durch eine nah an das Zahnmark heranreichende Karies (bakterielle Pulpitis). Auch Zahnmark-nahes Beschleifen eines Zahns beim Legen einer Füllung oder bei der Vorbereitung des Zahns für eine Krone können zu einer solchen Reizung führen.
In einigen Fällen beginnt der Entzündungsprozess nicht durch eine Schädigung der Zahnhartsubstanz, sondern wird durch eine Stauchung des Zahns ausgelöst – etwa bei zu hohen Füllungen oder durch Zähneknirschen - und Pressen (Entzündung des Zahnmarks ohne Bakterien oder andere Erreger = abakterielle Pulpitis).
Jeder, der bereits eine Zahnmarkentzündung hatte, wird sich an den intensiven und ausstrahlenden Schmerz erinnern: ein Drücken, Klopfen und Pulsieren, das auch nachts auftritt. Auch ein Aufbissschmerz ist typisch. Am Anfang ist der Schmerz möglicherweise nicht genau einem Zahn, manchmal noch nicht einmal einem Kiefer zuzuordnen. Der zahnbezogene Entzündungsschmerz fällt besonders dadurch auf, dass der Entzündungsherd von nicht-dehnbaren Strukturen (Knochen, Zahn) umgeben ist. Da der Zahn infolge der Entzündung verstärkt durchblutet wird, sich die Entzündungssäfte aber nicht auf das angrenzende Gewebe ausdehnen können, entsteht im Zahn ein Druck, der den Schmerz zusätzlich verstärkt.
Entzündung an der Wurzelspitze (apikale Parodontitis )
Hat der Zahnarzt die Ursache für die Pulpitis entfernt, bildet sich die Entzündung zurück (umkehrbare = reversible Zahnmarkentzündung) oder sie hält an und der Nerv stirbt ab (nicht umkehrbare = irreversible Zahnmarkentzündung). Verläuft die Entzündung langsam, kann der Nerv auch nahezu schmerzfrei und unbemerkt absterben. Es bildet sich dann jedoch später häufig ein Entzündungsherd im Knochen an der Wurzelspitze (= apikale Parodontitis). Zur Behandlung (Wurzelkanalbehandlung) wird der Kanal eröffnet, in dem sich im Zahn Blutgefäße und Nerven befinden, dann werden Reste des Nerven bzw. der Blutgefäße entfernt. Der Hohlraum wird mehrfach desinfiziert, erweitert und mit einer Füllung (Wurzelkanalfüllung) versehen, damit keine Bakterien eindringen können. Durch zurückgebliebene Bakterien kann sich an der Wurzelspitze ein neuer Entzündungsherd bilden, der wiederum Schmerzen verursacht.
Ungewöhnlicher Zahnschmerz (atypische Odontalgie, persistierender dentoalveolärer Schmerz)
Ähnliche Beschwerden wie die Zahnmarkenzündung oder die Entzündung an der Wurzelspitze verursacht die eher selten auftretende sogenannte atypische Odontalgie (Phantom-Zahnschmerz). Der Patient empfindet diesen lang anhaltenden Nervenschmerz häufig an einem Zahn oder in einem Gebiet, wo ein Zahn gezogen wurde (Extraktionsareal). Der Zahnarzt findet aber bei der Untersuchung und in Röntgenbildern keine mögliche Ursache. Häufig verstärkt sich der Schmerz bei kaltem Wetter. Als Ursache nimmt man eine Schädigung von Nervenfasern im betreffenden Zahn oder in umgebenden Geweben wie beispielsweise dem Kiefer an.
Während ein Schmerz durch eine Pulpitis oft schnell beseitigt werden kann, ist bei einem Nervenschmerz (atypische Odontalgie) eine ausgiebige Diagnostik wichtig. Eine vorschnelle weitere Wurzelbehandlung oder das Ziehen eines Zahns oder gar auch angrenzender Zähne wird den Nervenschmerz nicht bessern – sogar eine Verschlechterung ist möglich. Allerdings erfordert dies ein hohes Maß an Geduld für den Patienten im eigenen Interesse. Die interdisziplinäre Behandlung der atypischen Odontalgie ist ähnlich wie die des atypischen Gesichtsschmerzes.
Syndrom der brennenden Zunge/des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom )
Unter den brennenden Schmerzen im Bereich des Mundes und der Zunge leiden überwiegend Frauen im höheren Lebensalter, der Leidensdruck ist sehr hoch. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht völlig geklärt und liegt möglicherweise in einer Schädigung dünner Nervenfasern, die die Zunge und den Mundbereich versorgen. Vitaminmangel und Veränderungen der Schleimhaut als Ursache sollten ausgeschlossen und ggf. behandelt werden. Die Behandlung des Zungenbrennens ist häufig schwierig.
Schmerz im Bereich des Gesichtes
Typischer und atypischer Gesichtsschmerz
Der „typische Gesichtsschmerz“ schießt blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes ein, der „atypische Gesichtsschmerz“ wird dagegen dumpf in der Tiefe wahrgenommen und ist dauerhaft vorhanden.
Trigeminusneuralgie
Bei einer Trigeminusneuralgie kommt es zu plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden, elektrisierenden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (Gesichtsnerv mit drei Endästen). Solche Attacken können spontan auftreten oder beim Kauen, Sprechen oder Zähneputzen ausgelöst werden – manchmal reicht auch bereits kalter Wind, der über die Wange streicht. Meistens lässt sich keine Ursache der Erkrankung aufdecken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die meisten Erkrankten sind im höheren Lebensalter, die Krankheit kann aber auch bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten. Insbesondere dann ist es jedoch wichtig, mit einer Kernspintomografie des Kopfes und einer neurologischen Untersuchung andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie auszuschließen, beispielsweise eine Entzündung des Nerven im Austrittsbereich aus dem Hirnstamm, wie sie bei einer Multiplen Sklerose vorkommen kann.
Eine Trigeminusneuralgie tritt häufiger im Winter als im Sommer auf und kann sich auch in kurzen Abständen wiederholen und wieder verschwinden. Häufigste Ursache ist ein im Bereich des Hirnstamms gelegenes Gefäß, das durch die sich ständig wiederholende Pulswelle des Blutstroms den Trigeminusnerv beim Austritt aus dem Hirnstamm reizt und schädigt (neurovaskuläre Kompression = Druckschädigung des Nerven durch den Gefäß-Nerven-Kontakt). Eine Entzündung im Bereich einer Zahnwurzel kann zu ähnlich elektrisierenden Schmerzen führen wie bei einer Trigeminusneuralgie. Deshalb sollte man sich zahnärztlich untersuchen und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme der Zähne anfertigen lassen, wenn die Trigeminusneuralgie im zweiten oder dritten Nervenast (im Ober- oder Unterkieferbereich) ausgeprägt ist.
Eine Trigeminusneuralgie wird in erster Linie mit Medikamenten, sogenannten Antikonvulsiva, behandelt. Diese, zur Behandlung der Epilepsie eingesetzten Arzneimittel vermindern die Nervenaktivität und „beruhigen“ so den Schmerz. Auch einige weitere Arzneimittel können erfolgreich eingesetzt werden. Lässt sich auf diesem Wege keine Linderung erzielen, kann möglicherweise ein operativer Eingriff helfen.
Alle Eingriffe haben gewisse Risiken (z.B. Entstehung einer Taubheit im Gesicht), und die Erfolgsaussichten hängen sehr von der Erfahrung des Operateurs ab.
Atypischer Gesichtsschmerz
Ein Gesichtsschmerz, der nicht dem Nervenschmerz (Neuralgie) zugeordnet werden kann, wird als „atypisch“ bezeichnet. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft wählte dafür die Bezeichnung „idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz“, die sich jedoch noch nicht vollständig durchgesetzt hat. Das Wort „idiopathisch“ bedeutet, dass die Ursache nicht bekannt ist.
Der atypische Gesichtsschmerz betrifft Frauen häufiger als Männer und überwiegend das mittlere und höhere Lebensalter. Die Schmerzen werden häufig im Gesicht im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges empfunden. Typisch ist, dass sie sich oft nicht genau zuordnen lassen oder die Zuordnung wechselt. Es handelt sich meist um einen dumpfen, drückenden und in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz. In aller Regel ist das Berührungsempfinden im Gesicht ungestört. Gelegentlich besteht eine Überempfindlichkeit im betroffenen Schmerzbereich. Da der Schmerz in der Tiefe und dumpf lokalisiert ist, suchen die Betroffenen häufig Hals-Nasen-Ohren- und Zahnärzte auf. Nicht selten werden Zähne gezogen (Zahnextraktionen), zahnärztliche Restaurationsarbeiten oder HNO-ärztliche Eingriffen an den Nasennebenhöhlen durchgeführt. In aller Regel verschwinden die Schmerzen hierdurch aber nicht. Unter der irrtümlichen Annahme, dass sich eine Ursache der Beschwerden aufdecken und behandeln ließe, werden solche Behandlungen dann oftmals erfolglos wiederholt. Tatsächlich ist es jedoch so, dass in dieser Situation jeder weitere Eingriff zur Chronifizierung des Schmerzbildes und zur Ausbreitung der Beschwerden beitragen kann.
Eine psychotherapeutische Mitbehandlung kann hier wichtig sein. Frustration über erfolglose Ursachensuche und fehlgeschlagene Behandlungen, die mit Schmerzen und Kosten einhergehen, führen häufig dazu, dass die Patienten ratlos, mutlos oder depressiv verstimmt werden. Psychische Begleitbeeinträchtigungen wie Depressionen und Angststörungen sind beim atypischen Gesichtsschmerz genauso häufig anzutreffen wie bei anderen Schmerzerkrankungen.
Wenn andere Erkrankungen sorgfältig ausgeschlossen wurden, sollte ein Patient mit atypischem Gesichtsschmerz oder atypischem Zahnschmerz (Odontalgie) zunächst darüber aufgeklärt werden, dass er unter einer Schmerzerkrankung leidet, die sich häufig auch wieder zurückbildet. Damit die Erkrankung nicht chronisch wird, sollten möglichst keine weiteren operativen Eingriffe durchgeführt werden. Zur Behandlung kann beispielsweise ein zur Schmerzbehandlung niedrig dosiertes trizyklisches Antidepressivum gegeben werden. Unterstützend können Massage, Kälte- oder Wärmeanwendungen im Gesicht sowie andere manuelle Verfahren hilfreich sein. Eine zusätzlich bestehende Depression oder Angststörung sollte gezielt medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt werden. Sinnvoll ist die Kombination aus medikamentöser Therapie, Entspannungsverfahren (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und Ausdauersport sowie eine gezielte psychotherapeutische Mitbetreuung bei hohen psychosozialen Belastungen. Da die Betroffenen oft schon jahrelang unter ihrer Erkrankung leiden, ist auch ein multimodales Behandlungsprogramm nicht immer erfolgreich, und die Behandlung kann lange andauern, bis sich eine Verbesserung einstellt.
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Bei der craniomandibulären Dysfunktion (auch als Myoarthropathie bezeichnet) sind das Kiefergelenk oder die Kaumuskulatur betroffen, insbesondere der Masseter-Muskel (gut tastbar beim Zubeißen und Entspannen am Kieferwinkel schräg unter dem Ohrläppchen) und der Schläfenmuskel. Das Kiefergelenk besteht aus Ober- und Unterkiefer sowie einem dazwischen liegenden Knorpelscheibchen, auf dem der Gelenkanteil des Unterkiefers bei Unterkieferbewegungen entlanggleitet. Veränderungen des Knorpelscheibchens können zu Knackgeräuschen des Unterkiefers führen, die jedoch häufig nicht schmerzhaft sind und nicht behandelt werden müssen. Anhaltende Schmerzen können einerseits durch Verschleiß oder entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks verursacht werden, andererseits durch Verspannungen der Kaumuskulatur, z.B. durch Zähnepressen oder -knirschen, was häufig stressbedingt ist. Dabei kann es auch zu ausstrahlenden Schmerzen in andere Gesichtsbereiche und die Zähne kommen. Häufig ist dieser Kopfschmerz am Morgen am stärksten ausgeprägt (da das Knirschen sehr häufig in der Nacht geschieht) und schläfenbetont. Er kann einseitig betont sein.
Als Therapie wird u.a. eine Aufbissschiene empfohlen, die das Gelenk entlastet und über eine Änderung der Position der Strukturen beim Zubeißen bzw. in der Ruheposition die erlernten Bewegungsmuster (Zähneknirschen und -pressen) entkoppeln soll. Auch Physiotherapie (Krankengymnastik) bewirkt bei muskulären Beschwerden sehr häufig eine Besserung, ebenso wie Eigenmassage der Kaumuskulatur durch den Patienten. Wichtig ist dabei, dass gezielte Eigenübungen erlernt werden, die dann täglich vom Betroffenen selbst durchgeführt werden. Empfehlenswert sind auch das Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson sowie ein gezielter Umgang mit Stress. Bei besonderen Belastungsfaktoren ist die Inanspruchnahme einer psychologischen Beratung, ggf. auch eine psychotherapeutische Betreuung, sinnvoll. Zusätzlich können vom Arzt trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosierung verordnet werden, die als Nebeneffekt etwas entspannen, aber auch müde machen.
Bei verschleißartigen Veränderungen des Kiefergelenks kann die Abtragung von Knorpelresten helfen, bei entzündlichen Veränderungen die Einnahme entzündungshemmender Medikamente. Beachtet werden sollte, dass muskuläre Beschwerden der Kaumuskulatur auch die Kopfschmerzhäufigkeit bei Kopfschmerzpatienten (vor allem von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp) erhöhen können.
Mund- und Gesichtsschmerz bei Kopfschmerzerkrankungen am Beispiel der Migräne
Bei einem Migräneanfall können die Schmerzen auch das Gesicht erfassen, insbesondere den Bereich von Stirn und Augen. Migräneschmerzen sind meistens von pulsierend-stechendem Schmerzcharakter und intensiv ausgeprägt. Begleitet werden sie von Übelkeit, manchmal auch Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie dem Bedürfnis, sich zurückzuziehen und auszuruhen. Strahlen diese Schmerzen in das Gesicht aus, stellen sich viele Patienten irrtümlich zur weiteren Diagnostik bei einem Hals-Nasen-Ohren- oder Augenarzt vor. Zur Diagnose einer Migräne ist eine körperliche, klinisch neurologische Untersuchung sinnvoll, die vor allem dem Ziel dient, andere Erkrankungen nicht zu übersehen. Nur wenn Anhaltspunkte für andere Erkrankungen vorliegen, sind bildgebende Verfahren (Computertomografie oder Kernspintomografie des Schädels) oder weitere Untersuchungen notwendig.
Für Patienten mit Migräneerkrankung kann auch eine routinemäßige zahnärztliche Behandlung durch grelles Licht und laute Geräusche zur Qual werden. Dann empfiehlt sich das Tragen einer Augenmaske und zum Absaugen von Flüssigkeiten in der Mundhöhle die Verwendung eines kleinen Absaugers, der weniger Lärm erzeugt. Manchen Patienten kann mitgebrachte Musik helfen, die über Kopfhörer gehört wird.