Medikamentöse Schmerztherapie

Ein wertvoller Baustein in der Schmerzbehandlung: Medikamente

Schmerzmittel sind ein wichtiger Baustein im Rahmen einer Schmerzbehandlung. Bei langanhaltenden Schmerzen sollte die medikamentöse Therapie durch weitere Verfahren wie beispielsweise Psychotherapie oder Physiotherapie (Krankengymnastik) ergänzt werden, denn Medikamente gegen Schmerzen beseitigen in der Regel nicht begleitende seelische Belastungen oder beispielsweise körperliche Fehlhaltungen bei Muskelverspannung. Zusätzlich können Schmerzmittel auch belastende Nebenwirkungen haben. Im Vordergrund steht deshalb bei einer medikamentösen Schmerzeinstellung das Herausfinden des bestmöglichen Gleichgewichts zwischen einer guten Schmerzlinderung und gleichzeitig noch gut aushaltbaren Nebenwirkungen.


Die Behandlung mit Schmerzmedikamenten gelingt dabei nicht bei jeder Schmerzerkrankung gleichermaßen gut. Die Wirksamkeit der Medikamente unterscheidet sich je nach zugrunde liegender Schmerzursache. Abhängig von der Schmerzdiagnose werden unterschiedliche Medikamentengruppen zur Behandlung eingesetzt. Am wichtigsten ist die Unterscheidung zwischen Gewebeschmerzen (= nozizeptive Schmerzen) und Nervenschmerzen (= neuropathische Schmerzen). Gewebeschmerzen sprechen auf die meisten Schmerzmedikamente an. Nervenschmerzen werden dagegen meist mit Wirkstoffen behandelt, die zuvor verletzte Nerven wieder beruhigen, wie dies beispielsweise ausgewählte Medikamente tun, die sonst gegen Depression oder epileptische Anfälle wirken.


Neben der Einteilung in die Schmerzursache und die Dauer (akut oder chronisch) des Schmerzes, gibt es noch weitere Besonderheiten in der Medikamentenbehandlung von Schmerzerkrankungen. Hierzu zählen besondere Empfehlungen zur Vorgehensweise bei Tumorschmerzen und Medikamente, die nur bei Kopfschmerzen helfen.

Der Umgang mit Schmerzmitteln braucht realistische Ziele

Viele Menschen hoffen bei langanhaltenden Schmerzen auf ein Wundermittel, das den Schmerz wegzaubert und gleichzeitig hervorragend verträglich ist. Zu den wichtigen Erfahrungen in der medikamentösen Schmerzbehandlung gehören demgegenüber Geduld und Kompromissbereitschaft. Oft dauert es einige Tage oder wenige Wochen bis es zu einer ausreichend guten Schmerzeinstellung kommt. Das liegt meist an den Nebenwirkungen, die Schmerzmittel haben können, beispielsweise Müdigkeit, Schwindel oder Übelkeit. Diese Nebenwirkungen sind bei einer kleinen Medikamentenmenge gering und nehmen rasch an Stärke zu, wenn die Behandlung mit einer zu hohen Startdosis begonnen wird. Aus diesem Grunde beginnen die meisten Schmerzspezialisten die Behandlung mit niedrigen Schmerzmittelmengen und erhöhen dann im Abstand von Tagen in kleinen Schritten die Dosis bis entweder eine gute Schmerzeinstellung erreicht ist oder Nebenwirkungen auftreten, die der Schmerzpatient nicht mehr auszuhalten bereit ist. Um dieses Gleichgewicht zu finden, braucht es Zeit und Geduld!

Die medikamentöse Schmerztherapie ist zumeist ein Balanceakt zwischen „guter Wirksamkeit“ und „guter Verträglichkeit“.

Dabei kann es möglich sein, dass selbst beim geschickten Kombinieren verschiedener Schmerzmittel, also dem gleichzeitigen Einnehmen unterschiedlicher Schmerzwirkstoffe mit verschiedenen Ansatzpunkten zur Schmerzbehandlung, keine vollständige Schmerzfreiheit zu erreichen ist. Wenn „Schmerzfreiheit“ als realistisches Ziel nur selten zu erreichen ist, was darf eigentlich von einer wirksamen Schmerztherapie erwartet werden? Experten und Schmerzstudien gehen davon aus, dass eine Behandlung gut wirkt, wenn sich die Schmerzstärke um mehr als ein Drittel lindern oder noch besser mehr als halbieren lässt. Demgegenüber wünschen sich die von Schmerzen betroffenen Patienten meist viel, viel mehr! Realistische Erwartungen sollten von den behandelnden Ärzten offen angesprochen werden, damit nicht zu hohe Erwartungen an die Schmerztherapie mit Medikamenten und am Ende Enttäuschung entstehen. Das Ziel ist nicht immer die bestmögliche Schmerzlinderung, sondern die bestmögliche Sicherheit, Verträglichkeit und damit vor allem Lebensqualität!

Bitte beachten: Schmerzen haben eine Warn- und Schutzfunktion im Körper. Diese Warnfunktion sollte nicht durch Schmerzmittel unterdrückt werden, um dann den Körper weiter zu überlasten. Ein Beispiel für einen Fehlgebrauch ist ein Marathonläufer, der Schmerzmittel einnimmt, um die Belastung des Rennens besser durchzustehen.

Noch ein Hinweis zum Thema Geduld: oft wird die Frage gestellt, wie schnell eigentlich die unterschiedlichen Schmerzmittel wirken? Das hängt tatsächlich von jedem Wirkstoff ab. Generell gilt, dass die meisten Tabletten innerhalb von 30 bis 60 Minuten zu wirken beginnen. Es werden schnell freisetzende (sogenannte unretardierte) Wirkstoffe unterschieden, deren Wirkung rascher einsetzt, aber meist nur für bis zu 4 Stunden andauert. Beispiele sind Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen, Morphin, Hydromorphon. Damit tagsüber nicht zu häufig Tabletten eingenommen werden müssen, gibt es für viele dieser Wirkstoffe auch langwirksame Retardzubereitungen, die in der Regel für 12 Stunden helfen. Mit solchen Wirkstoffzubereitungen, meist in Tablettenform, reichen dann 2 Einnahmen für die Schmerzbehandlung aus, beispielsweise Morphin retard am Morgen und Abend. Für das häufig verwendete Metamizol mit einer Wirkdauer von 4 Stunden gibt es leider in Deutschland keine Retardzubereitung. Entsprechend sollte dieser Wirkstoff eigentlich sechsmal täglich eingenommen werden (6 x 4 Stunden = 24 Stunden = 1 Tag). Die meisten Schmerzspezialisten begnügen sich aber mit 4 oder 5 Einnahmen, damit der Schmerzpatient nicht mitten in der Nacht für eine Tabletteneinnahme aufstehen muss. Andersherum ist es ein Ärgernis, wenn Patienten von starken Schmerzen gequält sind, weil sie Metamizol nur zweimal oder dreimal täglich vom Arzt verschrieben bekommen haben. Es ist klar, dass in diesem Fall eine Wirkung nur an 2 x 4 Stunden = 8 Stunden oder 3 x 4 Stunden = 12 Stunden am Tag vorhanden ist.

Bitte fragen Sie als Schmerzpatient Ihren Arzt, ob die Medikamentenauswahl auch wirklich den ganzen Tag einschließlich Schlafenszeit abdeckt!

Die Schmerzbehandlung hängt mit der Schmerzdauer zusammen

Es macht einen Unterschied, ob Schmerzen plötzlich (akut) auftreten, beispielsweise bei einer Sportverletzung, oder langanhaltend (chronisch) bestehen. Akutschmerzen sind sehr oft Gewebeschmerzen, deren Behandlung weiter unter beschrieben wird. Chronische Schmerzen sind meist anders. Hier dauern Schmerzen über ein nachvollziehbares Maß nach Auftreten einer Verletzung an oder treten im Rahmen einer chronischen Erkrankung auf. In Studien und Regelwerken zur Einteilung für Experten wird für Kopfschmerzen oft ein Zeitraum der Schmerzdauer von mehr als 3 Monaten, bei allen anderen Schmerzen von mehr als 6 Monaten angenommen. Bei solchen chronischen Schmerzen verliert der Schmerz seine natürliche Warnfunktion. Die Schmerzen selbst werden zu einer Schmerzerkrankung! Auch dann, wenn das Schmerzgeschehen seinen Ursprung in körperlichen Problemen hatte, können zusätzliche seelische Begleiterkrankungen auftreten wie Ängste, Depressionen oder schwere Schlafstörungen. Aus diesem Grunde ist es häufig sinnvoll, verschiedene Behandlungsansätze klug miteinander zu verbinden, etwa Medikamente einzusetzen, die vorhandene Depressionen behandeln, gleichzeitig aber auch wirksam sind gegen Nervenschmerzen. Natürlich wird in so einem Fall auch eine Schmerzpsychotherapie gebraucht, die sinnvoll durch Krankengymnastik oder andere Verfahren ergänzt werden kann, etwa Biofeedback (-> Glossar).

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Coxibe wirken bei Gewebeschmerzen

Eine Gruppe sind die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Der Name dieser Wirkstoffgruppe beschreibt, dass diese Medikamente sich chemisch nicht von Steroiden herleiten, also Kortison-ähnlichen Substanzen. Diese Medikamente sind nicht nur schmerzstillend, sondern auch stark entzündungshemmend und haben deshalb eine besondere Wirkung gegen rheumatische Beschwerden. Im Körper hemmen NSAR die Entstehung von Prostaglandinen. Diese sind Botenstoffe einer Entzündung und sind Auslöser von Entzündungsschmerzen am Ort der Schmerzentstehung, beispielsweise einer Gelenkschwellung nach einer Sportverletzung. Daher eignen sie sich besonders gut bei allen Arten von Schmerzen, die durch eine entzündliche Veränderung ausgelöst werden, wie z.B. Rheuma, wenn es aufgrund einer falschen Reaktion des körpereigenen Abwehrsystems gegen Gelenkbestandteile kommt. Die bekanntesten Vertreter sind Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac und Ibuprofen. Diese Medikamentengruppe kann sehr effektiv sein, aber bei längerem Gebrauch über Wochen erhebliche Nebenwirkungen aufweisen. Häufige und schwerwiegende Nebenwirkungen sind Entzündungen und Blutungen der Schleimhaut von Magen und Darm. Diese Komplikation tritt oft unbemerkt vom Patienten auf und kann durch den Blutverlust sehr bedrohlich werden. Die neueren Medikamente dieser Gruppe, die Coxibe, sind deutlich besser magenverträglich. Trotzdem kann es auch durch die Einnahme von Coxiben zu Blutungen im Magen oder Darmbereich kommen. Bei längerer Einnahme von NSAR und Coxiben besteht bei vorbelasteten Patienten ein erhöhtes Risiko für das Auslösen eines Schlaganfalls oder Herzinfarktes. Deshalb gilt besonders für Herzpatienten Vorsicht bei der Einnahme dieser Medikamente. NSAR und Coxibe können zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen, die zumeist auf die Dauer der Einnahme begrenzt ist. Wenn über lange Zeit sehr große Mengen von NSAR eingenommen werden (im Bereich von einem oder mehreren Kilogramm) kann ein Ausfall der Nierenfunktion eintreten, so dass eine Blutwäsche mittels Dialyse erfolgen muss.

Grundsätzlich und auch wegen des Risikos für Herz-/Kreislaufereignisse sollte eine längere Einnahme mit dem behandelnden Arzt sorgfältig abgewogen werden.

Weitere Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung im Gewebe wirken, sind Paracetamol und Metamizol. Der Wirkstoff Metamizol wird auch als Novaminsulfon bezeichnet. Diese Substanzen wirken nicht entzündungshemmend, sind aber bei allen Schmerzformen einsetzbar. Paracetamol ist das schwächste Schmerzmittel. Es zeigt aber ebenso wie Metamizol und Ibuprofen eine gute fiebersenkende Wirkung.


In höheren Dosierungen kann Paracetamol eine Leberschädigung hervorrufen, weshalb eine Dosierung von 4 g täglich nicht überschritten werden sollte. Metamizol/Novaminsulfon hat eine entspannende Wirkung auf den Magen-Darm-Trakt, weshalb es häufig bei Bauchschmerzen oder Krämpfen der Gallenwege sowie ableitenden Harnwege eingesetzt wird. Es ist in der Regel gut verträglich. Beim Einnehmen des Medikaments in Tropfenform kann es wegen des Geschmacks zu Übelkeit kommen, die verschwindet, wenn auf Tabletten umgestellt wird. Weitere Nebenwirkungen sind vermehrtes Schwitzen und eine Abnahme des Blutdrucks. Es gibt eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung, die mit einem Abfall der weißen Blutkörperchen einhergeht. Dieser Abfall geht mit einer Schwächung der körpereigenen Abwehr (Immunsystem) einher, so dass es zu fieberhaften Infekten kommen kann. Deshalb sollte bei längerem Gebrauch und dem Auftreten einer Entzündung eine Blutentnahme mit Blutbildkontrolle erfolgen.

Medikamentöse Behandlung von Nervenschmerzen 

Die Behandlung von Nervenschmerzen unterscheidet sich von anderen Schmerzarten, die infolge einer Gewebeschädigung entstehen. Nervenschmerzen entstehen im Unterschied hierzu als direkte Folge einer Schädigung von Gefühlsnerven. Es können Gefühlsstörungen wie Taubheit oder eine Überempfindlichkeit auftreten. Zu den Nervenschmerzen zählt z.B. die Trigeminusneuralgie mit einschießenden, teils elektrisierenden Gesichtsschmerzen oder die diabetische Polyneuropathie, eine durch die Zuckerkrankheit bedingte Schädigung vieler kleiner Nerven zumeist an Füßen und Unterschenkeln. Nervenschmerzen werden häufig als elektrisierend, einschießend oder brennend beschrieben. Zur Behandlung von Nervenschmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen. Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva). Diese Medikamente werden in der Regel in Tablettenform eingenommen und greifen beruhigend in die Funktion der Nervenzellen ein. Sie beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion. Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin), sowie Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Duloxetin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depression und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt. Die Wirkung entsteht durch eine Hemmung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Die zuvor genannten Antikonvulsiva und Antidepressiva können jahrelang eingenommen werden, ohne dass bleibende Organschäden entstehen. Allerdings können alle diese Medikamente Nebenwirkungen haben, die zumeist im Gehirn ausgelöst werden. Am häufigsten kann es zu Müdigkeit, Schwindel und manchmal Gedächtnisstörungen kommen. Glücklicherweise verschwinden diese Nebenwirkungen regelhaft mit der Zeit oder bei Reduktion der eingenommenen Medikamentenmenge.


Es gibt auch die Möglichkeit, einige Formen von Nervenschmerzen mit örtlicher und oberflächlicher Behandlung am Schmerzort zu therapieren. Die Medikamente werden dann in Form eines Pflasters oder als Creme auf die Haut aufgebracht, um bestimmte Bestandteile der Nervenzelloberfläche zu beeinflussen und die Schmerzentstehung oder -weiterleitung zu verhindern. Hierzu zählt das Medikament Lidocain, ein örtliches Betäubungsmittel – wie es auch der Zahnarzt in einer Spritze zur Betäubung verwendet. Ein andersartiges Pflaster enthält den Wirkstoff Capsaicin. Der Wirkstoff Capsaicin wird aus der Chilischote gewonnen und ist für die Schärfe mancher Speisen verantwortlich. Capsaicin kann nach Pflasterbehandlung auf der Haut dazu führen, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden. Danach wachsen die Nervenfasern wieder nach. Bei Wiederauftreten der Schmerzen kann dann erneut ein Capsaicin-Pflaster geklebt werden. Diese Form der Behandlung ist besonders dann sinnvoll, wenn es einen kleinen oberflächlichen Schmerzbereich gibt, etwa bei einem Nervenschmerz nach einer Gürtelrose, der auch als postherpetische Neuralgie bezeichnet wird.


Lassen sich Nervenschmerzen durch die zuvor genannten Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. Diese Medikamente sind mit Morphin verwandt, einem Medikament, das sich vom Schlafmohn herleitet. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken. Mehr Informationen über Opioide finden sich im nächsten Abschnitt.

Die unregelmäßige häufige Einnahme eines Schmerzmittels, z. B. nach Bedarf, kann eine Chronifizierung von Schmerzen fördern.

Sonderfall: Tumorschmerzen

Eine Besonderheit in der Schmerztherapie stellt die Behandlung von Tumorschmerzen dar. Häufig handelt es sich um einen gemischten Schmerz („mixed pain“), der durch Anteile eines Gewebeschmerzes und gleichzeitig auch Nervenschmerzes gekennzeichnet ist. Für die Behandlung hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Stufenplan empfohlen:


Auf der ersten Stufe stehen Medikamente wie NSAR und Coxibe gegen leichte Schmerzen, die schon im Abschnitt über die Therapie des Gewebeschmerzes beschrieben wurden. Auf der zweiten Stufe stehen mittelstark wirksame Medikamente aus der Gruppe der Opioide, die aber im Vergleich zur Grundsubstanz Morphin eine fünf- bis zehnfach schwächere Wirkung haben. Die wichtigsten mittelstark wirksamen Opioide sind Tilidin und Tramadol. Auf der dritten Stufe stehen die stark wirksamen Opioide. Es gibt hier verschiedene Wirkstoffe, die sich in der chemischen Form unterscheiden und somit auch in ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. Bekannte Wirkstoffe sind z.B. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Tapentadol, Fentanyl oder Buprenorphin (siehe Tabelle).


Opioide hemmen zentral in Rückenmark und Gehirn die Verarbeitung und Weiterleitung von Schmerzimpulsen. Als Nebenwirkung am Gehirn kann es zu Beginn einer Behandlung zu Übelkeit und Müdigkeit kommen, die aber bei regelmäßiger Einnahme in der Regel nach 2 Wochen wieder verschwunden sind. Eine Nebenwirkung, die auch bei längerer Einnahme erhalten bleibt, ist eine Verstopfung. Diese Nebenwirkung ist je nach Medikament, Dosierung und Empfindlichkeit des Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt. Vorbeugend sollte deshalb auf einen regelmäßigen Stuhlgang geachtet und dieser ggf. mit abführenden Mitteln oder Maßnahmen herbeigeführt werden. Organschäden wie eine Nierenschädigung, Veränderungen des Blutbildes oder Magen/Darm-Blutungen sind unter der Behandlung durch Opioide nicht bekannt. Große Sorge bereitet vielen Patienten die Möglichkeit der Abhängigkeit von starken Schmerzmitteln. Es ist richtig, dass sich der Körper an die Einnahme von Opioiden gewöhnt und bei höheren Dosierungen körperliche Entzugserscheinungen auftreten können, wenn die Einnahme von Opioiden plötzlich beendet wird. Deshalb sollten diese Medikamente langsam ausgeschlichen werden, sollte die Einnahme aufgrund einer besseren Schmerzsituation nicht mehr notwendig sein. Eine Sucht im Sinn einer psychischen Abhängigkeit tritt allerdings nicht auf, wenn die Opioide zur Behandlung von Schmerzen und nicht zur Erzeugung eines Rauschzustandes eingenommen werden. Die Dosis der Medikation muss der Schmerzstärke angepasst werden. Vorsicht bei der Einnahme von Opioiden sollte dann bestehen, wenn es in der Vorgeschichte eines Betroffenen Suchtprobleme mit Alkohol oder anderen Drogen gab. Normalerweise muss wegen der fehlenden Suchtentwicklung auch nicht ständig die Dosis des Opioids erhöht werden, sobald eine gute Schmerzeinstellungen gelungen ist. Ungewöhnlich hohe Opioidmengen werden nur für die eher seltenen Fälle benötigt, wo bei Menschen eine Toleranz gegenüber dieser Wirkstoffgruppe besteht. Dies bedeutet, dass erst bei sehr hohen Mengen beispielsweise von Morphin eine ausreichende Schmerzlinderung eintritt. Eine Ursache hierfür kann ein genetisch veränderter Opioid-Rezeptor (Bindungsstelle) in den Körpergeweben sein. Dann gelingt es dem Medikament erst bei sehr hoher Dosierung, einigermaßen gut an die Bindungsstelle anzudocken und eine Schmerzminderung auszulösen.


Auf jeder Stufe des WHO-Stufenschemas können Begleitmedikamente (sog. Ko-Analgetika) zusätzlich eingenommen werden. Diese können durch unterschiedliche andere Wirkmechanismen die Schmerzen beeinflussen, so dass ggf. die Dosierung der anderen Schmerzmittel verringert werden kann. Zu den Ko-Analgetika gehören z.B. Antidepressiva (beeinflussen Nervenschmerzen und das Schmerzerleben) oder Kortison (wirkt abschwellend, entzündungshemmend und auch gegen Übelkeit sowie Appetit anregend und Stimmung steigernd).


Früher wurde empfohlen, in der Schmerztherapie alle Stufen der Schmerzbehandlung nacheinander zu durchlaufen und auf der Stufe II und III immer ein leichtes Schmerzmittel hinzuzunehmen. Neue Ansätze empfehlen, nicht so starr an den drei Stufen des WHO-Schemas festzuhalten. Experten gehen immer mehr dazu über, bei sehr starken Tumorschmerzen sofort mit einem stark wirksamen Opioid einzusteigen. Auch ist eine Kombination mit leichteren Schmerzmitteln wie NSAR und Coxiben möglich, aber nicht zwingend vorgesehen. Es ist ganz wichtig zu verstehen, dass das WHO Stufenschema für die Behandlung von Tumorschmerzen vorgesehen ist und die medikamentöse Schmerzbehandlung bei anderen Schmerzarten anders aufgebaut ist.

Prinzipien einer medikamentösen Tumorschmerzbehandlung

In der Tumorschmerztherapie ist es sinnvoll, eine lang wirksame (retardierte = verzögert freisetzende) Basismedikation eines Opioids einzusetzen. Diese Basisbehandlung mit Opioid soll täglich möglichst zur gleichen Zeit erfolgen, beispielsweise morgens und abends um 08.00 bzw 20.00 Uhr mit einer 12-Stunden wirksamen Tablette. Da manche Menschen diese Medikamente schneller verstoffwechseln, kann gelegentlich auch eine dreimal tägliche Einnahme sinnvoll sein. Trotz zeitlich fester Einnahme der Medikation kann es aber immer wieder zu Schmerzspitzen, dem sogenanntem Tumordurchbruchschmerz kommen. Dieser Begriff ist unglücklich und kann den Eindruck erwecken, dass ein Tumor irgendwo im Gewebe „durchbrechen“ würde. Das ist nicht der Fall! Es kommt lediglich zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung, die durchschnittlich 30 Minuten, manchmal aber auch nur Sekunden oder wenige Minuten andauert. Viele Experten sprechen heute lieber von sogenannten „episodischen“ Schmerzen, damit beim Tumorschmerzpatienten keine unnötigen Ängste hervorgerufen werden. Dann ist es wichtig, ein schnell wirksames Opioid zur Hand zu haben, was die Schmerzen rasch lindert, aber nicht so lange wirksam ist. Häufig wird der gleiche Wirkstoff verwendet wie das Basisopioid. Dies ist aber nicht zwingend notwendig. Die Einnahme der schnellwirksamen Opioid-Medikation kann als Tablette, Nasenspray oder als Schmelztablette erfolgen, die unter die Zunge oder an die Wangenschleimhaut gelegt wird. Allerdings sollte die Einnahme dieser rasch wirksamen Opioide nicht unkritisch erfolgen. Eine sehr häufige tägliche Einnahme kann ein Hinweis auf einen missbräuchlichen Gebrauch sein. Hier gilt die Faustregel, dass die Einnahme von bis zu drei Opioid-Bedarfsgaben am Tag in Ordnung ist. Bei mehr Bedarfsgaben sollte ggf. die langwirksame tägliche Basismenge angepasst werden. In der Vergangenheit wurden bereits mittelstark wirksame Opioid-Tropfen vom Markt genommen, weil hierunter besonders oft eine missbräuchliche Einnahme und Abhängigkeitsentwicklung beobachtet wurden.

Tabelle: WHO Stufenschema mit Medikamentenübersicht

Stufe 1: Leichte Schmerzmittel, die keine Opioide sind für anhaltende oder zunehmende Schmerzenmögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit
NSAR                                                                               Magenschmerzen/Blutung, Nierenschäden, Risiko von Herz-
Kreislaufereignissen
DiclofenacMagenschmerzen/Blutung, Nierenschäden, Risiko von Herz-/Kreislaufereignissen
Andere                           Nichtopioide                                                               mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit
Metamizol    Schwitzen, Übelkeit, Blutdrucksenkung, selten anhaltender Mangel weißer Blutzellen
Paracetamol    Leber-/Nierenschädigung

Coxibe                                                                                                                                                                                                                                         

mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit

Celecoxib

Risiko von Herz-/Kreislaufereignissen, bessere Magen-/Darmverträglichkeit als NSAR

Etoricoxib    

Risiko von Herz-/Kreislaufereignissen, bessere Magen-/Darmverträglichkeit als NSAR

Ko-Analgetika Antidepressiva                                                       

mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit

Amitriptylin    

Mundtrockenheit, Verstopfung, ungünstig bei älteren Menschen

Duloxetin    

zu Beginn Übelkeit und Durchfälle möglich

Antikonvulsiva                                                                 

mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit

Pregabalin    

Müdigkeit, Schwindel, Konzentrationsstörungen

Gabapentin    

Müdigkeit, Schwindel, Konzentrationsstörungen

Stufe 2: mittelstarke Opioidanalgetika für leichte bis mittlere Schmerzen                    

mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit

Tramadol    

nicht täglich in Tropfenform einnehmen wegen Abhängigkeit

Tilidin/Naloxon

nicht täglich in Tropfenform einnehmen wegen Abhängigkeit

Stufe 3: stark wirksame Opioidanalgetika für mittlere bis starke Schmerzen             

mögliche Nebenwirkungen / Hinweise zu Verträglichkeit

Tapentadol    

wenig Wechselwirkung mit anderen Medikamenten

Morphin    

ungünstig bei Nierenschwäche

Oxycodon    

auch Oxycodon/Naloxon verfügbar, um weniger Verstopfung hervorzurufen

Hydromorphon                                                     

günstig bei Nieren- und/oder Leberschwäche

Buprenorphin    

als Schmerzpflaster mit Wechsel alle 3,5 oder 7 Tage, günstig bei Nierenschwäche

Fentanyl    

als Schmerzpflaster mit Wechsel alle 3 Tage, günstig bei Leberschwäche und Nierenschwäche

Levomethadon    

gehört in Expertenhand, weil Dosierung nicht leicht steuerbar

Nichtopioide (NSAR, Coxibe, Metamizol, Paracetamol) können auf jeder WHO-Stufe Baustein einer Tumorschmerztherapie sein. Auch Ko-Analgetika können auf jeder Stufe des WHO-Schemas zusätzlich gegeben werden. Bei starken Tumorschmerzen kann die Stufe 2 (mittelstark wirksame Opioide) übersprungen werden und direkt stark wirksame Opioide (Stufe 3) verordnet werden. Alle Opioide können bei Neueinstellung oder Dosiserhöhungen für wenige Tage zu Übelkeit oder Müdigkeit führen. Diese Beschwerden verschwinden nach 1-2 Wochen meist wieder vollständig. Dauerhaft entwickeln Opioide eine Verstopfung, die täglich vorbeugend mit einem Abführmittel zur Normalisierung des Stuhlgangs behandelt werden sollte.

Sonderfall: Kopfschmerzen  

Kopfschmerzen sind in der Regel Gewebeschmerzen. Ein Sonderfall sind Gesichtsschmerzen vom Typ der Trigeminusneuralgie, wo es sich um attackenförmige Nervenschmerzen handelt. Im Folgenden werden einige Besonderheiten der Kopfschmerzbehandlung erläutert, die sich je nach Art der Kopfschmerzen unterscheidet.

Medikamentöse Behandlung einer akuten (plötzlichen) Migräneattacke

Für die medikamentöse Behandlung spielen Wirkstoffe eine Rolle, die während der Migräneattacke gegeben werden und solche, die im kopfschmerzfreien Zeitraum vorbeugend eingenommen werden (Prophylaxe). Neben den allgemeinen Maßnahmen wie einer Verminderung von Reizen wie Lärm, Licht, Stress und dem Achten auf regelmäßigen Schlaf, ist meist eine medikamentöse Behandlung der Schmerzen notwendig.


Die erste Wahl in der Behandlung der akuten Migräne stellen die zuvor beschriebenen NSAR dar, die auch sonst zur Behandlung von „Gewebeschmerzen“ eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen werden häufig eingesetzt, auch in Kombination. Metamizol und Paracetamol sind bei Migränekopfschmerzen weniger wirksam als die zuvor genannten Wirkstoffe. Starke Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide sollen nicht eingesetzt werden. Bei starker Übelkeit können auch zusätzlich Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen wie beispielsweise Metoclopramid gegeben werden. Bei einem akuten Migräneanfall kommen zudem Triptane zum Einsatz. Das sind Wirkstoffe mit einer gefäßverengenden Wirkung auf kleine Arterien (Blutgefäße) im Bereich des Gehirns, speziell der Hirnhäute, was zu einer frühen Abschwächung der Migränekopfschmerzen schon während des Beginns der Attacke führen kann. Zudem haben sie eine Wirkung, die Übelkeit und Erbrechen lindert. Da es bei zu häufiger Einnahme von Triptanen und auch NSAR zu einem durch Medikamente bedingten Kopfschmerz kommen kann, sollten Triptane maximal 10-mal im Monat eingesetzt werden. Wenn ein Patient eine Gefäßerkrankung des Herzens hat (KHK = Herzkranzgefäßerkrankung) oder schon einmal einen Schlaganfall erlitten hat, dürfen Triptane nicht eingenommen werden.


Neu in der Behandlung der Migräne sind CGRP-Antikörper (CGRP = calcitonin gene related peptide). Es konnte gezeigt werden, dass bei der Entstehung der Migräne eine vorübergehende Entzündungsreaktion der Hirngefäße eine Rolle spielt. Diese Antikörper hemmen die CGRP-Wirkung an den betroffenen Gefäßen und verhindern so eine zu starke Entzündungsreaktion. Inzwischen sind die ersten CGRP-Antikörper verfügbar, die einen Stellenwert besonders in der vorbeugenden Migränebehandlung haben, also dafür sorgen, dass Betroffene mit sehr vielen Migräneattacken im Monat eine Minderung der Häufigkeit dieser Kopfschmerzattacken bekommen. CGRP-Antikörper werden aber nur angewendet, wenn die anderen Schmerzmittel keine Wirkung zeigen.

Vorbeugen gegen Migräne mit Wirkstoffen, die sonst andere Beschwerden lindern

Eine vorbeugende Migränebehandlung (Prophylaxe) wird durchgeführt, um die Häufigkeit und die Ausprägung der Attacken zu mindern. Es kommen hier verschiedene Medikamente zum Einsatz, die sonst zur Behandlung eines Bluthochdrucks oder einer Herzschwäche verwendet werden. Oft werden sogenannte Betablocker verwendet, z. B. Metoprolol, Bisoprolol und Propranolol. Ein anderes Medikament ist Flunarizin, das sonst ebenfalls in der Blutdruckbehandlung eine Rolle spielt und zu einer Gefäßerweiterung führt. Außerdem werden Medikamente verwendet, die für die Behandlung einer Epilepsie zugelassen sind. Hierzu zählen Topiramat und Valproinsäure. Bei allen diesen Medikamenten sollte aufgrund der möglichen Nebenwirkungen die Dosis langsam, unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle gesteigert werden bis es zu einer spürbaren Minderung der Häufigkeit der Migräneattacken kommt.

Medikamentöse Behandlung von Spannungskopfschmerzen

Wie bei der Migräne handelt es sich bei Spannungskopfschmerzen um einen „Gewebeschmerz“, der seinen Ursprung vermutlich in verspannten Muskeln im Hals und Kopfbereich nimmt. Für die Behandlung werden am häufigsten NSAR, Metamizol und Paracetamol verwendet. Nicht wirksam sind Opioide und Codein. Die medikamentöse Behandlung sollte durch weitere Maßnahmen wie Entspannungsübungen, Krankengymnastik oder auch leichten Ausdauersport ergänzt werden. Bei chronischen Spannungskopfschmerzen kommen wieder vorbeugend wirksame Medikamente zum Einsatz, beispielsweise Amitriptylin, das in kleiner Menge einmal abends eingenommen werden kann.

Fazit:

Die medikamentöse Schmerzbehandlung ist ein wertvoller Baustein in der Schmerztherapie und braucht Zeit und Geduld. Wunder dürfen nicht erwartet werden! Es kommt bei der Einstellung auf Schmerzmittel auf das richtige Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit gegen den Schmerz und dem Auftreten von Nebenwirkungen an! Schmerzmittel haben unterschiedliche Ansatzpunkte für die Wirkung. Die meist schwächer wirksamen NSAR und Coxibe wirken am Entstehungsort der Schmerzen und sorgen dafür, dass dort weniger Schmerzen entstehen. Im Unterschied hierzu wirken beispielsweise Opioide oder Antidepressiva am zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und beeinflussen die Weiterleitung von Schmerzen zu den Hirnbereichen, die für die Wahrnehmung der Schmerzen verantwortlich sind.

 

Autoren: Sonja Hiddemann, Roman Rolke