Diagnose "Verschleiß"

Schmerzen durch »Verschleiß«? Leider bietet die Ursache „Verschleiß“ für den Betroffenen oft keine hilfreiche Erklärung und kann sogar Grund für unnötige Operationen sein. Gerade bei Rückenschmerzen stellen wir überwiegend fest, dass Menschen mit deutlich festgestelltem körperlichen „Verschleiß“ über keine Schmerzen berichten.
Was hat es also mit Verschleiß auf sich?

Ein Fallbeispiel:
Seinen Ruhestand hatte sich Dr. Thomas L., selbst Mediziner, ganz anders vorgestellt. Die ersten Jahre nach seiner Pensionierung übertrafen seine Erwartungen: Gesund, körperlich und geistig topfit und auch als Experte in seinem Beruf weiterhin gefragt. Die befürchtete und von manchen prophezeite Langeweile, Niedergeschlagenheit oder gar Gefühle von Leere nach seinem sehr aktiven Berufsleben blieben aus. Sportlich war er schon immer gewesen. Tennis spielte er gerne und gut, und dafür war jetzt endlich mehr Zeit.

Nach den ersten fünf sehr guten Jahren, gerade 71 geworden, meldeten sich Rückenschmerzen. Gedanken machte er sich zunächst keine, denn wie erwartet verschwanden die Schmerzen ebenso schnell wie sie gekommen waren. Zunächst jedenfalls, nur um bald darauf erneut aufzutreten. Zuversicht und Enttäuschung wechselten sich in den folgenden Monaten ab. Als die Schmerzen immer länger anhielten, stärker wurden und auch bei Bewegung und sportlicher Anstrengung nicht zurückgingen, legte er den Tennisschläger für einige Wochen in die Ecke. Die Hoffnung, das Problem durch Schonung zu lösen, trog: Auch nach zunehmend längeren Pausen ging der Schmerz nicht zurück. Im Gegenteil, die Beschwerden meldeten sich jetzt auch schon bei geringer körperlicher Anstrengung.
Rat suchte er bei ärztlichen Kollegen. Untersuchungen zeigten Veränderungen der Wirbelsäule. Sie wurden unterschiedlich bewertet, mal als altersentsprechend, mal als fortgeschrittener „Verschleiß“. Er hörte Erklärungen wie Wirbelgleiten, Vorwölbungen der Bandscheiben und eine schwere Arthrose der kleinen Gelenke der Wirbelsäule. Unterschiedliche Behandlungen wurden empfohlen, zum Beispiel Spritzen mit Cortison oder die längere Einnahme von starken Schmerzmitteln. Schließlich riet man ihm zu einer nicht ungefährlichen Versteifungsoperation der Wirbelsäule. Die Erklärungen und Therapieempfehlungen der Kollegen ließen ihn ratlos zurück. Um Schmerz zu vermeiden und den Verschleiß nicht zusätzlich zu verschlimmern, bewegte er sich immer vorsichtiger, hörte schließlich ganz auf, Tennis zu spielen. Bei geringer körperlicher Aktivität waren die Beschwerden jetzt zwar erträglich, aber seine Lebensqualität war deutlich eingeschränkt. Plötzlich und erstmals fühlte er sich richtig alt.
Die Aussicht auf eine schwere Operation an der Wirbelsäule macht Thomas L. Angst. Als letzten Versuch nahm er an einer 3-wöchigen stationären Schmerztherapie teil. Das Team aus Ärzten, Physiotherapeuten und Psychotherapeuten machte ihm klar, dass der aktuelle Bewegungsmangel und die inzwischen eingetretene muskuläre Schwäche zwar nicht die Ursache für das Schmerzgeschehen waren, jetzt aber ein ganz entscheidender Grund für die anhaltenden Beschwerden. Inzwischen war tatsächlich aufgrund der langen und für ihn ungewohnten Schonung von seiner früheren Fitness nicht mehr viel übrig. Mit Anleitungen für die nächsten Wochen, konkreten Übungen zum Aufbau der geschwächten Muskulatur und Verbesserung der Beweglichkeit wurde er entlassen. Bei einer Nachbefragung nach zwei Jahren schilderte Thomas L. eine völlig veränderte Situation: Er sei seit einem Jahr schmerzfrei, habe wieder begonnen, Tennis zu spielen und sei darüber sehr froh. Er habe die in der Schmerztherapie erlernten Verfahren zur Kräftigung der stabilisierenden Rückenmuskulatur

fortgeführt und durch eigene Übungen ergänzt. »Einen Erfolg habe ich allerdings erst nach mehreren Monaten gespürt, und auch dann gab es noch starke Schwankungen«, berichtet er. Alles in allem habe es fast ein Jahr gedauert. Im Rückblick seien die verschiedenen Behandlungsempfehlungen, vor allem die Operationen, für ihn nicht mehr nachvollziehbar und vermutlich wenig sinnvoll gewesen.


Verschleiß und Alter

Sätze wie »Ich bin verbraucht« oder »Meine Wirbelsäule ist verschlissen« fallen bei schmerzgeplagten Patienten regelmäßig und lösen mit zunehmendem Alter oft quälende Ängste aus: »Bleibt das jetzt so, wird es in Zukunft noch schlimmer? Werde ich gar irgendwann zum „Pflegefall?“. Älter werden und Schmerzen scheinen eng miteinander verknüpft zu sein. Und die Angst vor beidem kann die Symptome sogar verstärken. Fast alle Menschen leiden im Laufe ihres Lebens mindestens einmal unter länger anhaltenden und starken Rückenschmerzen. Mit zunehmendem Alter scheint auch die Zahl der Betroffenen zuzunehmen. In medizinischen Lehrbüchern wird dies üblicherweise auf »Verschleißerscheinungen« der Wirbelsäule zurückgeführt, die das Röntgenbild, die Computertomografie oder der Kernspin sichtbar macht. Diese Veränderungen werden dann häufig als Grund für die Schmerzen gewertet. Meist vorschnell, denn »Verschleiß« zeigt sich bereits auch bei jungen Menschen.
Bei der Beurteilung von über 10 000 Röntgenaufnahmen junger Männern,  hatten nur 3 von 100 keine krankhaften Veränderungen. Insgesamt „Ohne Befund“ waren nur 300.  Bei 9700 zeigten Veränderungen, die üblicherweise als „pathologisch“ gewertet werden – aber keine Beschwerden verursachten.
Tatsächlich scheint diese Form von „Verschleiß“ schon bei Jugendlichen zu beginnen und – gemessen an der Häufigkeit – „normal“ zu sein. So findet man altersabhängig eine Zunahme der besonders gefürchteten Bandscheibenvorfälle: Das ist bereits bei etwa jedem 4. unter 30. Bei  Menschen über 60 Jahren ist dies bei 2 von 3en der Fall. Ähnliche Zahlen finden sich auch für Instabilitäten der Wirbelsäule oder für den engen Spinalkanal. Wenn diese Veränderungen im Röntgen bei schmerzfreien Menschen aller Altersgruppen bestehen, muss ihre Bedeutung für die Erklärung der Schmerzen sorgfältig überprüft.

Schonung und Angst: Eine ungünstige Kombination

Der Schwerpunkt der Diagnostik liegt bei Rückenschmerzen auf der Bildgebung, die die Schmerzbeschreibung des Patienten und deren Intensität scheinbar bestätigt. »Schwere degenerative Veränderungen« als Diagnose sind ein hartes Urteil, das die Betroffenen oft rat- und hoffnungslos zurück lässt. Verschleiß lässt sich schließlich nicht mehr rückgängig machen, kann also nur schlimmer werden. Bei Senioren sind »Verschleißerscheinungen« der Wirbelsäule aber die Regel und so normal wie Falten im Gesicht. Schmerzen verursachen diese Alterserscheinungen meist nicht, weder im Gesicht noch im Rücken. Werden diese normalen körperlichen Veränderungen aber, wie so oft, ohne weitere Erläuterungen durch den Arzt mitgeteilt und von Patienten als Erklärung für Rückenschmerzen missverstanden, entstehen Ängste vor einer »unausweichlichen Verschlimmerung«. Zudem sind bei dieser »Diagnose« Schonung und weniger Bewegung die logische Konsequenz. Das führt dann tatsächlich zum Verlust an Muskelkraft und
-ausdauer und erhöht das Schmerz-Risiko.

Über die Lebensspanne betrachtet steigt die Zahl der bis zum 60. Lebensjahr von Rückenschmerzen
betroffenen Menschen tatsächlich. Lange wurde einfach vorausgesetzt, dass sich dieser Trend auch jenseits des 60. Lebensjahres bis ins höhere Alter fortsetzt, dass nicht nur Rückenschmerzen sondern Schmerzen insgesamt zunehmen. Diese Theorie gilt durch die Befragung großer Bevölkerungsgruppen mittlerweile als widerlegt. Einige Schmerzarten treten tatsächlich häufiger auf. Dazu gehören typischerweise Schmerzen in den großen Gelenken wie Knie und Hüfte und kleineren Gelenke wie in den Händen und Füßen. Andere Schmerzen hingegen werden drastisch weniger z.B. Kopf-, Gesichts- und Bauchschmerzen. Auch in sorgfältig durchgeführten Untersuchungen zur Häufigkeit von Rückenschmerzen, bei denen Menschen von 18 bis über 80 befragt wurden, zeigt sich ein unerwarteter Rückgang vor allem in der ältesten Gruppe – wohlgemerkt der mit dem stärksten »Verschleiß«. Das heißt: Verglichen mit allen jüngeren Altersgruppen haben Menschen über 80 die wenigsten Rückenschmerzen.

 

 

Der Orthopäde Gordon Waddell:
»Verschleißerscheinungen liefern einen Hinweis auf das Alter eines jeweiligen Menschen, sagen aber eigentlich nichts über seine Rückenschmerzen aus. Das ist so wie mit grauen Haaren, man würde ja auch nicht sagen, dass graue Haare der Grund für Kopfschmerzen sind«.

Patienten und Behandler, so die Ergebnisse einer Vielzahl von Studien, tendieren dazu, lang gehegte Fehleinschätzungen beizubehalten. Belegt ist inzwischen folgendes zu Schmerzen im höheren Lebensalter:

• Schmerzen nehmen nicht grundsätzlich mit dem Alter zu, Rücken- und Gesichts- und Kopfschmerzen werden weniger.

• Sichtbaren Veränderungen der Wirbelsäule sind in der Regel einfache Alterserscheinungen und keine Ursache von Rückenschmerzen.

Wie stark Schmerzen im Alltag einschränken, hängt auch mit Befürchtungen, Ängsten und Einstellungen zusammen. Wer Bewegung oder gar Sport für schädlich hält, wird sich eher schonen – und fördert damit ungewollt weiteren körperlichen Abbau. Auch viele Ärzte neigen dazu, mit zunehmendem Alter der Patienten die Bedeutung von Bewegung und körperlicher Anstrengung

für die Gesundheit immer geringer einzuschätzen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ausschließlich Schmerzmittel als Therapie verschrieben werden, nimmt dagegen zu, je älter ein Patient ist. Problematisch sind, neben der begrenzten Wirksamkeit selbst starker Medikamente über längere Zeiträume, die nachteiligen Wirkungen auf Bewegung, Stimmung und geistige Leistungsfähigkeit. Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln führen häufig zu Schwindel, Gangunsicherheiten und eingeschränkter Beweglichkeit. Damit erhöhen sie die Sturzangst und das Sturzrisiko.

Missverständnis: Mensch = Maschine

Eines der Missverständnisse im Zusammenhang mit „Verschleiß“ ist die Übertragung unserer Alltagsüberzeugungen von „Mechanik“ auf körperliche Prozesse: Maschinen, komplexere technische Systeme und sogar unsere Handys „verschleißen“, werden teilweise sogar absichtlich auf Verschleiß hin konstruiert. Bei unserem Körper haben wir es aber mit „Bio“mechanik zu tun, mit lebenden Systemen, die sich Veränderungen anpassen können.

Bei typischen Schulterproblemen, zum Beispiel dem Einklemmen von Sehnen und Muskeln, weiß man inzwischen, dass etwa die Hälfte aller beschwerdefreien Menschen ab dem 50. Lebensjahr im MRT solche Befunde haben. Es handelt sich um natürlichen Verschleiß, meist einer bestimmten Sehne (Supraspinatus-Sehne), der langsam und unbemerkt vor sich geht. Der Körper hat dadurch Zeit, die benachbarten Sehnen zu beauftragen, die Funktion geschädigter Sehnen zu übernehmen. Von dieser Reparatur merken wir normalerweise nichts. Übrigens: Auch Schulterschmerzen sind bei Männern und Frauen über 70 weniger häufig als in jüngeren Jahren. Der Schulterspezialist Pierre Kunz aus Mainz stellt dazu fest: „Ein muskelgeführtes Gelenk braucht gute Muskeln, ein auf gute Koordination angewiesenes Gelenk braucht gute Koordination. Wir müssen es nur machen, auch wenn es nicht so einfach ist, dabei zu bleiben.“

 

Wichtig:
Sportliche Aktivität führt zur Freisetzung entzündungshemmender Substanzen direkt durch die Muskulatur. Nicht nur Schmerz sondern auch Stimmung, Schlaf und Denken werden dadurch günstig beeinflusst.

Alternativen zu »einschneidenden« Maßnahmen

Ausdauer, Kraft und Flexibilität sind auch im höheren Alter trainierbar und die beste Therapie gegen Schmerzen und Einschränkungen. Starke und trainierte Muskeln stabilisieren die Wirbelsäule und können strukturelle Veränderungen (Abnutzungen) bis zu einem gewissen Grad sehr gut ausgleichen. Das gilt nicht nur für die Wirbelsäule, für viele unserer Gelenke – Schulter, Hüfte und Knie – ist das Ausmaß an Verschleiß (Degeneration) nur eine mögliche  Ursache und häufig nicht die entscheidende, wenn es zu Schmerzen kommt.

Der entscheidende Teil der Behandlung beginnt mit dem ersten Kontakt beim Arzt. Bereits hier werden die Weichen gestellt. Im Idealfall sind das eine sensible Aufklärung, die auch das Für und Wider der einzelnen diagnostischen Verfahren zum Thema macht sowie Anregungen für Aktivitäten im Alltag, die dem Erhalt der Mobilität (Beweglichkeit) dienen. Ziel ist es, Bewegungsängste abzubauen und die Selbständigkeit und Lebensqualität älterer zu Menschen fördern. Aufgrund dieser Erkenntnisse hat sich 2004 in England die »Park-Run«-Bewegung entwickelt. In kleinen Gruppen verabreden sich vor allem ältere Menschen, um gemeinsam zu gehen oder zu joggen. Inzwischen gibt es in England ein dichtes Netz solcher Angebote. Auch in Deutschland kommt diese Initiative langsam in Gang.

 

Autor: Paul Nilges Quelle: MEDIZIN MAINZER 12.2018